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Planos de Saúde: O que fazer quando o convênio recusa a cobertura de cirurgia, exame ou medicamento de alto custo
📌 RESUMO DA NOTÍCIA
⚖️ Caso: Negativa de cobertura por plano de saúde de cirurgia, exame ou medicamento de alto custo
📅 Data: 2025
⚡ Decisão: Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em hipóteses excepcionais previstas na Lei 14.454/2022 e na jurisprudência do STJ
🏛️ Instância: STJ e tribunais estaduais
A negativa de cobertura de cirurgia, exame ou medicamento de alto custo é uma das reclamações mais frequentes nos planos de saúde. O beneficiário não está desamparado: a Lei 9.656/1998, a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ garantem caminhos administrativos e judiciais para reverter a recusa. Entender os prazos, os documentos exigidos e as hipóteses legais de cobertura obrigatória é o primeiro passo para garantir o tratamento prescrito pelo médico.
Principais Pontos
A negativa deve ser exigida por escrito, com justificativa técnica e fundamento contratual ou regulatório
O Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais da Lei 14.454/2022
A reclamação na ANS (NIP) e o Procon são vias administrativas prévias que fortalecem o pedido judicial
A tutela de urgência pode assegurar o tratamento em horas ou dias quando há risco à saúde
"A jurisprudência do STJ caracteriza como abusiva a recusa da operadora de medicamento registrado na Anvisa e prescrito por médico, ainda que o uso seja off-label, quando há comprovação científica e ausência de substituto terapêutico eficaz."
O que diz a lei sobre a recusa de cobertura
A Lei 9.656/1998 criou o marco regulatório dos planos de saúde no Brasil e estabeleceu que as operadoras devem cobrir todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A recusa só é legítima em hipóteses restritas, como carência não cumprida, doença preexistente não declarada ou procedimento expressamente excluído do contrato.
A Lei 14.454/2022 alterou esse cenário ao prever que tratamentos não incluídos no Rol da ANS podem ter cobertura obrigatória quando houver comprovação de eficácia, recomendação de órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico incorporado. A norma afastou a leitura de que a lista seria uma barreira absoluta.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) também incide sobre os contratos de plano de saúde, considerando abusivas cláusulas que restrinjam direitos básicos do beneficiário. A responsabilidade da operadora é objetiva, ou seja, independe de culpa, conforme o artigo 14 do CDC.
A Constituição Federal, em seu artigo 196, garante a saúde como direito de todos e dever do Estado, e o Supremo Tribunal Federal já reconheceu que a saúde suplementar integra esse sistema. Por isso, a negativa indevida pode ser questionada tanto administrativamente quanto na Justiça.
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Rol da ANS: taxativo ou mitigado?
O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Declaração no REsp 1.886.929/SP, firmou a tese de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo. Isso significa que a operadora não é obrigada a cobrir procedimentos fora da lista quando exista alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada ao Rol.
A mesma decisão, porém, admitiu a mitigação da taxatividade em hipóteses excepcionais: ausência de substituto terapêutico, esgotamento dos procedimentos previstos e comprovação da eficácia do tratamento indicado. A Lei 14.454/2022 positivou parte desses critérios e trouxe segurança jurídica ao tema.
Na prática, o beneficiário precisa demonstrar que o procedimento negado é essencial e que não há alternativa equivalente no Rol. Relatórios médicos detalhados, estudos científicos e pareceres de sociedades de especialidade são elementos centrais para sustentar o pedido.
O STF, ao analisar a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, reconheceu a validade da imposição legal de cobertura fora do Rol desde que preenchidos parâmetros técnicos e jurídicos. A discussão, portanto, migrou da taxatividade absoluta para a análise caso a caso.
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"A Constituição Federal, em seu artigo 196, garante a saúde como direito de todos e dever do Estado, e o Supremo Tribunal Federal já reconheceu que a saúde suplementar integra esse sistema. Por isso, a negativa indevida pode ser questionada tanto administrativamente quanto na Justiça."
Medicamentos de alto custo e uso off-label
A negativa de medicamentos de alto custo, especialmente antineoplásicos orais e terapias para doenças raras, é uma das mais recorrentes. Muitas operadoras alegam que o fármaco é de uso domiciliar ou que não consta do Rol, argumentos que nem sempre se sustentam juridicamente.
O STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa de medicamento registrado na Anvisa e prescrito por médico, ainda que o uso seja off-label, quando houver comprovação científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico incorporado ao Rol. O Tribunal de Justiça de São Paulo já aplicou esse entendimento em casos concretos.
A quimioterapia oral, por exemplo, tem cobertura obrigatória expressa no Rol da ANS. Se o plano negar o fornecimento domiciliar, a recusa pode ser considerada abusiva, sobretudo quando o tratamento ambulatorial for inviável ou prejudicial ao paciente.
Para fortalecer o pedido, o beneficiário deve reunir relatório médico com CID, justificativa clínica, estudos que embasem o uso e, se possível, parecer de sociedade médica. A negativa por escrito da operadora é documento indispensável para qualquer medida administrativa ou judicial.
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Cirurgias, exames e tecnologias de alta complexidade
Cirurgias robóticas, PET-CT, mapeamento genético e exames de alta complexidade frequentemente são negados sob alegação de ausência no Rol ou de experimentalidade. A justificativa, porém, precisa ser técnica e fundamentada, não bastando a simples invocação da lista da ANS.
Quando o procedimento é indicado por médico assistente e há evidência científica de superioridade em relação às alternativas disponíveis, a recusa tende a ser considerada abusiva. Tribunais estaduais têm concedido liminares para autorizar cirurgias e exames em prazos curtos, diante do risco à saúde.
A Lei 14.454/2022 exige que a operadora informe por escrito, de forma clara e fundamentada, o motivo da negativa. A ausência dessa justificativa ou a mera alegação de que o procedimento 'não está no Rol' já não é suficiente para afastar o dever de cobertura.
Em casos de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória independentemente de carência, conforme a Lei 9.656/1998. Se o plano negar atendimento nessa hipótese, a conduta pode configurar infração grave perante a ANS e gerar responsabilização civil.
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Passo a passo administrativo antes da Justiça
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com número de protocolo, motivo detalhado e fundamento contratual ou regulatório. Esse documento é essencial para reclamar na ANS e, depois, instruir eventual ação judicial. A negativa verbal não tem valor probatório.
Em seguida, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS por meio do NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). A operadora tem prazo regulatório para responder, geralmente de até cinco dias úteis em casos de urgência. A resposta insuficiente permite reabrir a reclamação com novos documentos.
Paralelamente, é recomendável notificar formalmente a operadora, com prazo curto de 48 a 72 horas, e acionar o Procon ou o Ministério Público. Essa trilha documental demonstra a tentativa de solução administrativa e fortalece o pedido de tutela de urgência na Justiça.
Reunir relatório médico atualizado, exames, cópia do contrato, comprovantes de pagamento e a negativa escrita é indispensável. Quanto mais robusta a documentação, maior a chance de decisão favorável em caráter liminar.
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Ação judicial e tutela de urgência
Quando a via administrativa não resolve, o caminho é a ação judicial com pedido de tutela de urgência. O objetivo é obter decisão liminar que obrigue a operadora a autorizar o procedimento ou fornecer o medicamento em prazo curto, sob pena de multa diária.
As teses jurídicas mais utilizadas são a violação do direito à saúde (art. 196 da Constituição), a responsabilidade objetiva da operadora (art. 14 do CDC) e o descumprimento da função social do contrato. A jurisprudência reconhece ainda o direito ao ressarcimento de despesas pagas particularmente em razão da negativa indevida.
O juiz analisa a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em casos oncológicos, cirúrgicos ou de doenças raras, a urgência costuma ser reconhecida, e liminares são concedidas em horas ou poucos dias.
A ação pode ser proposta no domicílio do beneficiário, conforme o CDC, e não exige, em regra, o esgotamento prévio da via administrativa. A reclamação na ANS, porém, funciona como prova da tentativa de solução extrajudicial e reforça o pedido liminar.
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Direitos do beneficiário e cuidados práticos
O beneficiário tem direito à informação clara sobre a cobertura contratada, à negativa por escrito e à justificativa técnica de qualquer recusa. Também pode solicitar cópia do contrato e do regulamento do plano, documentos que devem ser fornecidos pela operadora.
É importante guardar todos os protocolos de atendimento, e-mails, mensagens e gravações de ligações. Esses elementos ajudam a comprovar a conduta da operadora e podem fundamentar pedido de danos morais em caso de negativa abusiva.
A escolha de advogado especializado em direito da saúde aumenta as chances de êxito, pois permite estruturar o pedido com base na jurisprudência mais recente e nas particularidades do contrato. A atuação técnica também agiliza a obtenção de liminar.
Por fim, o beneficiário deve acompanhar os prazos da ANS e do processo judicial, além de manter o tratamento prescrito enquanto a discussão tramita, sempre com orientação médica. A saúde não pode esperar a conclusão do litígio.
Perguntas Frequentes
❓ O plano pode negar cobertura apenas porque o procedimento não está no Rol da ANS?
Não de forma automática. Desde a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ, a negativa precisa ser fundamentada e pode ser afastada quando houver comprovação de eficácia e ausência de substituto terapêutico no Rol.
❓ Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde?
Em casos de urgência, como cirurgias e tratamentos oncológicos, a liminar pode ser concedida em horas ou poucos dias após o ajuizamento, dependendo da documentação apresentada e do juízo competente.
❓ Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?
Não é obrigatório, mas a reclamação na ANS (NIP) é recomendável. Ela demonstra a tentativa de solução administrativa e fortalece o pedido de tutela de urgência na ação judicial.
Conclusão
A recusa de cobertura de cirurgia, exame ou medicamento de alto custo não encerra o direito do beneficiário. A Lei 9.656/1998, a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ garantem caminhos administrativos e judiciais para reverter a negativa, especialmente quando há risco à saúde e comprovação médica da necessidade do procedimento.
Diante de uma negativa, exija o motivo por escrito, reúna a documentação médica e procure orientação jurídica especializada para avaliar a via mais rápida de garantir seu tratamento.
Fontes Oficiais: Principais Portais de Notícias
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