Plano de Saúde Deve Cobrir Terapia para Criança com Autismo Mesmo Fora do Rol da ANS: Entenda a Decisão e Seus Impactos

Plano de Saúde Deve Cobrir Terapia para Criança com Autismo Mesmo Fora do Rol da ANS: Entenda a Decisão e Seus Impactos Foto: Jorge Luiz Castro / Wikimedia Commons

📌 RESUMO DA NOTÍCIA

⚖️ Caso: Cobertura de terapia para autismo fora do rol da ANS

📅 Data: 18/11/2025

⚡ Decisão: Planos de saúde são obrigados a custear terapias para crianças com autismo mesmo que não estejam no rol da ANS, desde que prescritas por médico e comprovada sua eficácia.

🏛️ Instância: Supremo Tribunal Federal (STF) e Superior Tribunal de Justiça (STJ)

O plano de saúde deve cobrir o tratamento terapêutico de crianças com autismo, mesmo que as terapias não estejam listadas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Decisões recentes do STF e STJ reforçam esse direito, garantindo acesso amplo e multidisciplinar em todo o Brasil.

Principais Pontos

• O rol da ANS é uma lista mínima e não exaustiva de procedimentos que os planos devem cobrir.

• O STF estabeleceu critérios para cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS, incluindo prescrição médica e comprovação científica.

• O STJ reconhece a abusividade na negativa de cobertura para terapias multidisciplinares indicadas para o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

• Planos devem custear tratamentos fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade.

• Terapias como ABA, musicoterapia e equoterapia têm respaldo judicial para cobertura, mesmo sem estarem explicitamente no rol da ANS.

💬 "É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA." (STJ)"

Contexto Legal e Normativo

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um rol de procedimentos mínimos que os planos de saúde devem cobrir, mas esse rol não é exaustivo. Em 2022, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 539/2022, ampliando a cobertura obrigatória para métodos e técnicas indicados por médicos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Essa ampliação reforça que qualquer terapia prescrita pelo médico assistente deve ser coberta, mesmo que não conste explicitamente no rol da ANS, garantindo tratamento multidisciplinar e personalizado.

Além disso, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu em 2025 que os planos de saúde podem ser obrigados a custear procedimentos fora do rol da ANS, desde que cumpram cinco parâmetros essenciais, como prescrição médica, inexistência de alternativa no rol e comprovação científica da eficácia do tratamento.

Decisões Judiciais Relevantes

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura para terapias multidisciplinares indicadas para o autismo é abusiva. Em casos recentes, o STJ determinou que planos devem custear tratamentos como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), musicoterapia e equoterapia.

Em Pernambuco, a Justiça determinou que um plano de saúde custeasse integralmente o tratamento de uma criança com autismo nível 3 fora da rede credenciada, reconhecendo a urgência e a necessidade do tratamento para evitar danos irreparáveis ao desenvolvimento da criança.

Essas decisões reforçam que a cobertura deve ser ampla, incluindo reembolso integral quando o tratamento for realizado fora da rede credenciada, caso não haja profissionais conveniados na localidade.

Critérios para Cobertura Fora do Rol da ANS

O STF estabeleceu cinco critérios cumulativos para que tratamentos fora do rol da ANS sejam cobertos pelos planos: prescrição por profissional habilitado, ausência de negativa expressa ou pendência de atualização do rol, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas, e registro na Anvisa.

Esses parâmetros visam equilibrar o direito à saúde dos beneficiários com a segurança jurídica e financeira das operadoras de planos de saúde.

Assim, tratamentos prescritos para crianças com autismo que atendam a esses requisitos devem ser custeados, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.

Importância do Tratamento Multidisciplinar

O tratamento do autismo requer abordagem multidisciplinar, envolvendo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras especialidades.

A terapia ABA é considerada padrão-ouro para o autismo, e sua cobertura é garantida judicialmente, mesmo que não conste no rol da ANS, pois seus componentes estão contemplados.

Outras terapias como musicoterapia e equoterapia, embora não tradicionalmente listadas, também têm decisões judiciais favoráveis para cobertura, desde que haja prescrição médica detalhada e comprovação dos benefícios.

Garantir o acesso a essas terapias é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida das crianças com TEA.

Repercussões para Beneficiários e Operadoras

Para os beneficiários, essas decisões ampliam o acesso a tratamentos essenciais, reduzindo barreiras impostas por limitações contratuais ou pela ausência de profissionais na rede credenciada.

Para as operadoras, há a necessidade de adequar suas políticas de cobertura, respeitando as normativas da ANS e as decisões judiciais, o que pode impactar financeiramente, mas assegura o direito à saúde dos usuários.

O acompanhamento médico rigoroso e a documentação detalhada são essenciais para garantir o direito à cobertura e evitar negativas indevidas.

Além disso, a Justiça tem se posicionado favoravelmente à proteção da saúde das crianças com autismo, priorizando o tratamento adequado sobre interesses financeiros das seguradoras.

Perguntas Frequentes

❓ O que é o rol da ANS e por que ele não é exaustivo?

O rol da ANS é uma lista mínima de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele não é exaustivo porque novas terapias e tratamentos podem surgir, e a legislação e decisões judiciais permitem a cobertura de procedimentos fora dessa lista quando prescritos e comprovados cientificamente.

❓ Quais critérios o STF estabeleceu para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS?

O STF definiu cinco critérios cumulativos: prescrição por médico habilitado; ausência de negativa expressa ou pendência de atualização do rol; inexistência de alternativa terapêutica no rol; comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências; e registro na Anvisa.

❓ O plano de saúde pode negar cobertura para terapias como ABA, musicoterapia ou equoterapia?

Não. Embora algumas dessas terapias não estejam explicitamente no rol da ANS, a Justiça tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura para essas terapias quando prescritas por médico e com comprovação científica, garantindo o direito ao tratamento multidisciplinar para o autismo.

❓ É possível obter reembolso para tratamentos realizados fora da rede credenciada?

Sim. Quando não houver profissionais conveniados na localidade para o tratamento prescrito, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas feitas fora da rede credenciada, conforme decisões do STJ e tribunais estaduais.

Conclusão

Decisões do STF e STJ consolidam o direito de crianças com autismo a terem seus tratamentos terapêuticos custeados pelos planos de saúde, mesmo que as terapias não estejam no rol da ANS, desde que prescritas por médico e comprovadas cientificamente.

Se você enfrenta negativa de cobertura para tratamento de autismo, consulte um especialista para garantir seus direitos e assegurar o acesso ao tratamento adequado.

Fontes Oficiais:

https://www.migalhas.com.br/quentes/425493/plano-custeara-tratamento-de-crianca-autista-fora-da-rede-credenciada, https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/12042023-Tratamento-multidisciplinar-de-autismo-deve-ser-coberto-de-maneira-ampla-por-plano-de-saude.aspx, https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento

Foto: Jorge Luiz Castro via Wikimedia Commons – Licença: CC BY-SA 4.0 [https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0]